第 3、4 章 · 慢病防治、健康需求与政府投资
慢病防控三年期动态决策：不确定性、财政分账与信息价值
你是某市卫健委公共卫生项目负责人，要在未来三年用三种互斥干预管理 5,000 名高风险居民。项目成本走公卫账户，住院节省落在医保基金——两本账、两批人。你需要与医保局事前签订购买协议，并在每年的疾病流行不确定下做出不可撤回的承诺。
合成教学情境：全部人口、风险、价格、冲击与机构行为均为教学假设。随机冲击由固定种子生成，导出 JSON 含种子与全部决策，可复现、可评分。
- 情境与合约
- 第 1 年
- 第 2 年
- 第 3 年
- 三年总结
决策情境简报
以下是立项时你掌握的全部信息；更多信息只能通过筛查购买获得。
三年慢病防控购买协议待签
医保局愿意讨论按避免住院支付，但两部门对谁承担流行波动风险尚未达成一致。你要在无法预见三年流行强度的情况下签约，并对项目覆盖与财政支出负责。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 决策期限 | 三年，每年一次规划—承诺—结算；方案承诺后不可撤回 |
| 管理对象 | 重点人群 2,000 人（年住院风险 18%）、其他人群 3,000 人（8%）；各人群内部约 30% 为未识别的隐性高危（风险约为均值 1.6 倍） |
| 干预手段 | 生活方式干预（¥300，RRR 10%）、社区协同管理（¥800，RRR 24%）、数字随访（¥500，RRR 16%），互斥；实际效果取决于依从性 |
| 公卫账户 | 第 1 年预算 240 万元，支付干预、筛查与依从补贴；可获得医保转移支付 |
| 医保基金 | 每次住院支出 ¥18,000，年度基金上限 1,150 万元；住院减少即支出减少 |
| 不确定性 | 每年流感/慢病流行强度为随机乘数（0.85 / 1.00 / 1.25，概率 0.25 / 0.50 / 0.25）；住院实际发生数为泊松抽样 |
注意：立项简报只给出风险的事前均值，不知道三年内的真实流行序列，也不知道谁是隐性高危。
期初合约设计（一经签署，锁定三年）
公卫账户单靠 240 万预算无力覆盖全部高风险居民；医保基金是住院减少的受益方。你们需要就"每避免一例住院的购买单价"和"风险由谁承担"签约。
单价区间 ¥0—18,000；¥18,000 等于把住院节省全部让渡给公卫项目，¥0 等于医保不承担任何购买责任
结算基准（决定流行病学风险由谁承担）
按预期效果结算：不论当年实际住院多少，按模型期望避免例数付费——医保承担流行冲击风险；按实际差额结算：按"反事实住院−实际住院"付费——公卫项目承担基准风险（basis risk），实际避免可能为负
请先写明签约理由。
第 1 年：方案规划
风险筛查购买（当年有效）
¥40/人，可识别隐性高危并定向招募；不筛查时自愿报名存在逆向选择，入组者风险约为人群均值的 93%
¥300/人·年标称价；RRR 10%；基础依从 55%
¥800/人·年标称价；RRR 24%；基础依从 75%
¥500/人·年标称价；RRR 16%；基础依从 60%
重点人群 2,000 人；其余名额自动分给其他人群
每人 ¥0—300，递减地提升依从；补贴本身计入公卫支出
事前测算（基于当前信息的期望值，不是结果承诺）
| 指标 | 本年 |
|---|---|
| 覆盖人数 / 比例 | |
| 干预招募成本（含末轮招募加价） | |
| 筛查 + 依从补贴支出 | |
| 期望避免住院（计依从、入组风险结构） | |
| 期望住院例数 | |
| 期望转移支付收入 | |
| 公卫账户期望净支出（对照预算 ） | |
| 医保基金期望支出（含转移支付，对照上限 1,150 万） | |
| 筛查的期望净收益（相对不筛查，事前信息价值口径） |
提交预测与承诺
第 1 年结果揭晓
流行强度乘数
0.85 / 1.00 / 1.25
实际住院（泊松实现）
例
平行反事实住院
例，同强度、无项目
实际避免住院
例 = 反事实 − 实际
两本账结算
| 账户 | 本年支出 | 转移支付 | 本年净额 | 累计净支出 |
|---|---|---|---|---|
| 公卫账户 | ||||
| 医保基金 |
同一实现结果下的结算规则对照
只替换签约基准，不重新抽取流行冲击或住院数；这是结算反事实，不是另一条干预路径。
风险状态结转
| 人群 | 年初住院风险 | 本年覆盖率 | 下年住院风险 |
|---|---|---|---|
| 重点人群 | |||
| 其他人群 |
三年期决策总结
请区分：事前最优决策、事后好运气，以及二者被混淆的风险。
三年实际避免住院
例
三年新增 QALY
0.08/例
公卫三年累计净支出
万元
医保相对反事实节省
万元
平均重点/其他覆盖差
百分点
住院预测绝对误差合计
例
逐年决策档案
| 年份 | 筛查 | 覆盖 | 期望避免 | 实际避免 | 实际住院 | 预测住院 |
|---|
筛查（信息购买）总账
查看模型、参数与边界
理论锚点：期望值与风险承担、事前/事后区分；信息价值（EVI）与逆向选择；财政外部性与两本账、产权与转移支付合约；风险状态依赖与动态承诺；基于平行反事实的因果归因。
入组风险结构系数 = 0.93 + 筛查比例 × (1.12 − 0.93)
依从率 = min(0.95, 基础依从 + (1 − 基础依从) × 0.45 × (补贴/300)^0.8)
招募成本乘数 = 1 + 0.30 × (总覆盖率)²
期望避免住院 = Σ 各干预名额 × 人群风险 × 入组系数 × RRR × 依从率
实际住院 ~ Poisson(流行乘数 × 期望住院)；平行反事实使用同一流行乘数单独抽样
风险结转：p′ = p × [1.08 − 覆盖率 × (1.08 − 0.97)]
依从率 = min(0.95, 基础依从 + (1 − 基础依从) × 0.45 × (补贴/300)^0.8)
招募成本乘数 = 1 + 0.30 × (总覆盖率)²
期望避免住院 = Σ 各干预名额 × 人群风险 × 入组系数 × RRR × 依从率
实际住院 ~ Poisson(流行乘数 × 期望住院)；平行反事实使用同一流行乘数单独抽样
风险结转：p′ = p × [1.08 − 覆盖率 × (1.08 − 0.97)]
第 2 年公卫预算压减至 204 万元；第 3 年新证据使各干预 RRR 统一下调 10%。按实际差额结算时实际避免例数可能为负（基准风险）。模型不含：疾病状态转移的完整 Markov 结构、死亡与队列进出、医保支付方式改革、供给方行为、宏观财政与政治约束。任何单期实现都不构成对干预真实效果的估计。